By Harro Herffs
Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewußtsein der Öffentlichkeit gerückt. In jüngster Zeit hat die Thematik durch große Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prüfgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekämpfung von Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des § 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.
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Vgl. auch Medical Tribune, 42/1998, S. 48, 'Erstes Regelleistungsvolumen'. 132 Kass. Komm. 15. 133 HaukINoftz (Engelhard), K § 85, Rz. 90. 134 Kass. Komm. (Hess), § 95 SGB V, Rz. 15 bis 23. 135 Schneider, MedR 1998, 540, 543. 136 Plagemann, Rz. 383. X) Die Verteilung der Gesamtvergiltung durch die KV nach dem HVM 27 Wenn das Leistungsvolumen des Arztes das Regelleistungsvolumen iiberstieg, wurde zur QualiHitssicherung der vertragsarztlichen Versorgung der vereinbarte Punktwert bei der Vergiitung der Mehrleistung abgestaffelt, § 85 Abs.
101 BSGE 71, 42, 47; 79, 239; Handbuch des SozVersR (Funk), § 32, Rz. 19; Kass. Konun. (Hess), § 87 SGB V, Rz. 8; Schneider, Rz. 706. VIll) Abrechnungsregelungen 21 gegentiber der KV, weil diese den EBM als Bestandteil des HVM beschlossen haben, § 2 Abs. 8, Abs. 7 BMVI02 3) Richtlinien der Bundesausschtisse Die KBV, die Bundesverbande der Kassen, die Bundesknappschaft und die Verbande der Ersatzkassen bilden Bundesausschtisse fur Arzte und Kassen, die Richtlinien fur die zu gewahrleistende ausreichende, zweckmafiige, wirtschaftliche und damit abrechenbare arztliche Behandlung aufstellen, § 92 Abs.
BMVl62 Fur jeden Arzt wird bei seiner KV eine Stammkarte gefuhrt, in der seine personlichen und apparativen Qualifikationen festgehalten sind und die als Kontrollmafistab dient. Die PIiifung wird yon Verwaitungsangestellten der KV durchgefuhrt. Priifarzte werden auf Honorarbasis regelmafiig nur fur besondere FaIle beauftragt, wozu ihnen die gesamte Dokumentation ubergeben wird. Das Votum der Priifarzte hat den Charakter einer sachverstandigen Meinung und bindet den Vorstand der KV als letzten Entscheidungstrager nicht.